UNIVERSITÉ DE CAEN NORMANDIE	FORMULAIRE	
		RGO-FORM_004	
		indice de révision B	

CONTRIBUTION AU FONCTIONNEMENT DU RESEAU REGIONAL GRAND OUEST
DES PCR ET DES ACTEURS DE LA RADIOPROTECTION POUR L'ANNEE 2021

CONTRIBUTION INDIVIDUELLE

NOTICE EXPLICATIVE	
	
ce que vous offre cette contribution	
	
•	cette contribution ouvre droit à la participation gratuite à 2 séminaires (inscription, actes, repas inclus)	
•	cette contribution ouvre droit à l'abonnement aux Notes Infos régulières portant sur la veille en radioprotection	
	
sous quel format et comment nous retourner ce formulaire ?	
	
•	Nous vous remercions de renseigner ce formulaire avec un logiciel de traitement de texte.
•	Imprimer le document
•	Si vous prenez en charge votre adhésion, complétez et signez la partie ci-dessous. 
•	Si votre employeur prend en charge votre adhésion, complétez alors la page 2, la faire signer et tamponner par votre employeur.
•	Scanner le document en haute résolution et le retourner par courriel à l’adresse : carla.wettel@unicaen.fr 

Aucun formulaire renseigné de manière manuscrite ne sera accepté	
paiement de la contribution	
	
•	Une fois votre formulaire reçu par notre service, nous établissons une facture qui vous sera ensuite transmise par mail.	
•	A réception de celle-ci, le paiement est à effectuer sans délais, par virement bancaire, avec en référence le numéro de la facture.
•		
	
une question, une incompréhension ? ....prenez contact avec le secrétariat d'IMOGERE	
	
carla.wettel@unicaen.fr / 02.31.56.54.17	

1. CONTRIBUTION	
Remplir cet encadré uniquement si vous prenez en charge à titre personnel votre contribution individuelle	
Prénom	:      	
Nom marital ou de famille	:      	
Adresse personnelle	:      	
adresse courriel	:      	
Téléphone (facultatif):	:      	
Montant de la contribution	: 60 € (non assujetti à la TVA)	
	
Date	:      	SIGNATURE	

			

2. CONTRIBUTION	
Remplir cet encadré uniquement si la contribution individuelle est prise en charge par votre employeur
Si l’organisme payeur est un organisme public ou une entreprise qui dispose d’un service facturier centralisé, merci de joindre obligatoirement le bon de commande au présent document pour envoi de la facture via Chorus Pro.

En dehors de Chorus Pro, la facture sera envoyée à l’adresse mail indiquée ci-dessous.	
Nom de la société	:      	
SIRET de l’organisme payeur	:      	
Adresse de facturation 	:      	
Nom du responsable	:      	
Adresse courriel du service financier 	:      	
Téléphone (service financier):	:      	
Identité et coordonnées de la personne devant recevoir les Notes Infos et les programmes des séminaires	
 Madame	 Monsieur		
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	
	
Montant de la contribution	: 60 € (non assujetti à la TVA)	
	
Date	:      	SIGNATURE ET CACHET	
Qualité du signataire	:      		

NOUVEAU CONTRIBUTEUR OU CHANGEMENT DE COORDONNEES
MERCI DE RENSEIGNER LA PAGE 3

	Université de Caen Normandie
Agence Comptable
Cellule Gestion des Tiers	CLIENT
 Création client
 Modification client, n°      
 Ajout partenaire au client, n°      
	
 Société (SA, SARL…)	 Association	
 Profession libérale, Auto-entrepreneur	 Établissement public	
 Personne physique	 Autre (préciser) :      	
	
Si personne
morale ou
professionnel	RAISON SOCIALE ou NOM Prénom	     	
	SIRET du siège social (14 chiffres)	     	
	N° de TVA intracom (VAT number)	     	
	N° Répertoire National des Associations	     	
	
Si
personne
physique	NOM	     	
	Prénom	     	
	Date de naissance	     	
	
Adresse complète
du siège social ou de la personne 
(adresse, code postal, ville, pays)	     	
N° de téléphone	     	
E-mail	     	
	
NOM COMMERCIAL 
(exemple : enseigne d’un restaurant)	     	
	
Succursale
Etablissement secondaire	 Création partenaire	
	 Modification, n° SIFAC      	
	NOM	     	
	SIRET (14 chiffres)	     	
	Adresse complète 
(adresse, code postal, ville, pays)	     	
	Téléphone	     	
	E-mail