UNIVERSITÉ DE CAEN NORMANDIE	FORMULAIRE	
		RGO-FORM_002	
		indice de révision B	

CONTRIBUTION AU FONTIONNEMENT DU RESEAU REGIONAL GRAND OUEST
DES PCR ET DES ACTEURS DE LA RADIOPROTECTION POUR L'ANNEE 2021

CONTRIBUTION DE SERVICE (DE 2 A 5 PERSONNES)

NOTICE EXPLICATIVE	
	
Ce que vous offre cette contribution	
	
•	cette contribution ouvre droit à la participation gratuite à 2 séminaires (inscription, actes, repas inclus)	
•	cette contribution ouvre droit à l'abonnement aux Notes Infos régulières portant sur la veille en radioprotection	
	
Sous quel format et comment nous renvoyer ce formulaire ?	
	
•	Nous vous remercions de renseigner ce formulaire avec un logiciel de traitement de texte.
•	Imprimer le document
•	Faire signer et tamponner par le responsable.
•	Scanner le document en haute résolution et le retourner par courriel à l’adresse carla.wettel@unicaen.fr	
Aucun formulaire renseigné de manière manuscrite ne sera accepté	
Paiement de la contribution	
	
•	Une fois votre formulaire reçu par notre service, nous établissons une facture selon les informations indiquées au point 1 du présent document et le bon de commande transmis. La facture vous sera ensuite transmise par mail ou par Chorus Pro (selon l’obligation réglementaire pour les établissements publics).	
•	A réception de celle-ci, le paiement est à effectuer sans délais, par virement bancaire, avec pour référence le numéro de la facture.	
	
Une question, une incompréhension ? ....prenez contact avec le secrétariat d'IMOGERE	
	
carla.wettel@unicaen.fr / 02.31.56.54.17	

1. CONTRIBUTION	
Si l’organisme payeur est un organisme public ou une entreprise qui dispose d’un service facturier centralisé, merci de joindre obligatoirement le bon de commande au présent document pour envoi de la facture via Chorus Pro.

En dehors de Chorus Pro, la facture sera envoyée à l’adresse mail indiquée ci-dessous.	
		
Nom de la société	:      	
Nom du service	:      	
Adresse de facturation	:      	
Nom du responsable	:      	
Adresse courriel du service financier	:      	
Téléphone (service financier) :	:      	
Montant de la contribution	: 120 € (non assujetti à la TVA)	
	
Date	:      	SIGNATURE ET CACHET DE LA SOCIETE	
Qualité du signataire	:      		

2. LISTE DES PERSONNES INSCRITES POUR LES NOTES INFOS	
	
Personne 1	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	
	
Personne 2	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	
	
Personne 3	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	
	
Personne 4	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	
	
Personne 5	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	

NOUVEAU CONTRIBUTEUR OU CHANGEMENT DE COORDONNEES
MERCI DE RENSEIGNER LA PAGE 3

	Université de Caen Normandie
Agence Comptable
Cellule Gestion des Tiers	CLIENT
 Création client
 Modification client, n°      
 Ajout partenaire au client, n°      
	
 Société (SA, SARL…)	 Association	
 Profession libérale, Auto-entrepreneur	 Établissement public	
 Personne physique	 Autre (préciser) :      	
	
Si personne
morale ou
professionnel	RAISON SOCIALE ou NOM Prénom	     	
	SIRET du siège social (14 chiffres)	     	
	N° de TVA intracom (VAT number)	     	
	N° Répertoire National des Associations	     	
	
Si
personne
physique	NOM	     	
	Prénom	     	
	Date de naissance	     	
	
Adresse complète
du siège social ou de la personne 
(adresse, code postal, ville, pays)	     	
N° de téléphone	     	
E-mail	     	
	
NOM COMMERCIAL 
(exemple : enseigne d’un restaurant)	     	
	
Succursale
Etablissement secondaire	 Création partenaire	
	 Modification, n° SIFAC      	
	NOM	     	
	SIRET (14 chiffres)	     	
	Adresse complète 
(adresse, code postal, ville, pays)	     	
	Téléphone	     	
	E-mail