UNIVERSITÉ DE CAEN · NORMANDIE	FORMULAIRE	
		RGO-FORM_001	
		indice de révision B	

CONTRIBUTION AU FONTIONNEMENT DU RESEAU REGIONAL GRAND OUEST
DES PCR ET DES ACTEURS DE LA RADIOPROTECTION POUR L'ANNEE 2019

CONTRIBUTION D'UNE SOCIETE

NOTICE EXPLICATIVE	
	
Ce que vous offre cette contribution	
	
•	elle relève d'une action de mécénat de votre part	
•	elle ouvre droit à la participation gratuite à 2 séminaires (inscription, actes, repas inclus) à hauteur de 2 personnes maximum par séminaire.	
•	elle  ouvre droit à l'abonnement aux Notes Infos régulières portant sur la veille en radioprotection	
•	elle vous permet de pouvoir tenir un stand lors des séminaires environ tous les 18 mois (par rotation avec les autres sociétés) 	
	
Sous quel format et comment nous renvoyer ce formulaire ?	
	
•	Nous vous remercions de renseigner ce formulaire avec un logiciel de traitement de texte.
•	Imprimer le document
•	Faire signer et tamponner par le responsable.
•	Scanner le document en haute résolution et le retourner par courriel à l’adresse sophie.delaunay@unicaen.fr

•	 1 fichier au format .rtf sans votre cachet et sans votre signature
•	 1 fichier au format .pdf comportant votre cachet et votre signature	
aucun formulaire renseigné de manière manuscrite ne sera accepté	
Paiement de la contribution	
	
•	Une fois votre formulaire reçu par notre service, nous le transmettons au service comptable de l’Université afin qu'il établisse une facture.	
•	Cette facture vous est adressée. 
A réception de celle-ci, vous pouvez procéder au paiement en mentionnant le numéro de facture	
	
Une question, une incompréhension ? ....prenez contact avec le secrétariat d'IMOGERE	
	
sophie.delaunay@unicaen.fr / 02.31.56.54.17	

1. CONTRIBUTION	
		
Nom de la société 	:      	
Adresse complète	:      	
Nom du responsable	:      	
adresse courriel	:      	
Téléphone :	:      	
Montant de la contribution	: 300 € (non assujetti à la TVA)	
	
Date	     	SIGNATURE ET CACHET DE LA SOCIETE	
Qualité du signataire	     		

2. LISTE DES PERSONNES INSCRITES POUR LES NOTES INFOS	
	
Personne 1	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	
	
Personne 2	
 Madame	 Monsieur	
Prénom	:      	
Nom de famille ou marital        	:      	
adresse courriel	:      	
fonction exercée dans la structure	:      	

NOUVEAU CONTRIBUTEUR OU CHANGEMENT DE COORDONNEES
MERCI DE RENSEIGNER LA PAGE 3

	Université de Caen Normandie
Agence Comptable
Cellule Gestion des Tiers	CLIENT
 Création client
 Modification client, n°      
 Ajout partenaire au client, n°      
	
 Société (SA, SARL…)	 Association	
 Profession libérale, Auto-entrepreneur	 Établissement public	
 Personne physique	 Autre (préciser) :      	
	
Si personne
morale ou
professionnel	RAISON SOCIALE ou NOM Prénom	     	
	SIRET du siège social (14 chiffres)	     	
	N° de TVA intracom (VAT number)	     	
	N° Répertoire National des Associations	     	
	
Si
personne
physique	NOM	     	
	Prénom	     	
	Date de naissance	     	
	
Adresse complète
du siège social ou de la personne 
(adresse, code postal, ville, pays)	     	
N° de téléphone	     	
E-mail	     	
	
NOM COMMERCIAL 
(exemple : enseigne d’un restaurant)	     	
	
Succursale
Etablissement secondaire	 Création partenaire	
	 Modification, n° SIFAC      	
	NOM	     	
	SIRET (14 chiffres)	     	
	Adresse complète 
(adresse, code postal, ville, pays)	     	
	Téléphone	     	
	E-mail